Marko Noč, UKCL: Kaj se mu dogaja, ker je dregnil v lobije Marko Noč, UKCL: Kaj se mu dogaja, ker je dregnil v lobije MNENJE: V UKCL glava ne ve, kaj počnejo roke in kje je vzrok težav
Kako se hoče Rajko Kenda skriti pred odgovornostjo Kako se hoče Rajko Kenda skriti pred odgovornostjo (MNENJE) In kako mu tega javnost ne sme dovoliti; razkrivamo, kaj je govoril pred nadzorno komisijo in kaj ta o njegovem ravnanju ugotavlja
Če Kolarjeva ne zna in ne zmore, naj pač odide Če Kolarjeva ne zna in ne zmore, naj pač odide Ali je zdravstveni sistem povsem prežet s korupcijo, ali pa se bolnišnice in direktorji s primerjavo cen ne ukvarjajo, ker se jim preprosto ni treba.
Otroška srčna kirurgija: kaj vse so nam skrivali Otroška srčna kirurgija: kaj vse so nam skrivali Najnižjo oceno, nesprejemljivo, je UKC Ljubljana dobil kar pri 20 od 34 mednarodnih standardov obravnave otrok s srčnimi napakami
Poročilo o otroški srčni kirurgiji objavljamo v celoti Poročilo o otroški srčni kirurgiji objavljamo v celoti Mlačen odziv zdravniške zbornice na katastrofalno poročilo o otroški srčni kirurgiji
(komentar) Sramota celotnega vodstva UKCL (komentar) Sramota celotnega vodstva UKCL Odstopite, Rajko Kenda, strokovni direktor pediatrične klinike! Enak poziv bi doletel tudi druge odgovorne v UKCL, a so se že sami potuhnili.
Dosje Geršak in otroška srčna kirurgija: Sistem nagrajuje slabe prakse Dosje Geršak in otroška srčna kirurgija: Sistem nagrajuje slabe prakse Mnenje: Kako lahko nekdo z oceno, da je »popolnoma odpovedal« kot vodja oddelka in šef specializacije, še kar uči in vzgaja študente in mlade kirurge? Lahko, to je Slovenija

Skrb zbujajoči izsledki nadzora, bo v UKCL kdo odgovarjal?

Čas branja: 3 min
28.01.2013  22:30
Neuradno: otrok umrl po neustrezni operativni metodi, tudi številne sistemske pomanjkljivosti v UKC Ljubljana; tam zdaj napovedujejo ukrepe

Zakaj je v ljubljanskem kliničnem centru (UKCL) lani umrl dojenček po kirurškem zdravljenju prirojene srčne napake? Po neuradnih, a zanesljivih informacijah so pri strokovnem nadzoru ugotovili »številne sistemske pomanjkljivosti« in »neustrezno odločitev o načinu zdravljenja« otroka. Vodstvo UKCL je dobilo 16 priporočil.

V UKCL na vprašanja o nadzoru še ne odgovarjajo, tudi poročila komisije še ne dajo iz rok.

[A] c530Untitled-46.1359406636.jpg
Strokovna direktorica UKCL Brigita Drnovšek Olup in generalni direktor Simon Vrhunec sta doslej večkrat poudarila, kako dober je program srčnih operacij otrok, toda poročilo strokovne komisije ob smrti otroka kaže, da je v resnici poln sistemskih pomanjkljivosti. Zanje sta odgovorna oba.

UKCL: Poročilo še zaupno, ukrepi bodo

Poročilo je namreč še zaupno, pravijo in napovedujejo ukrepe, čeprav ne povedo, do kdaj: »Danes smo vse odgovorne strokovnjake seznanili z analizo v zvezi s postopki zdravljenja in odločanja o operativnem posegu. Odgovorni strokovnjaki so dobili rok, do katerega bodo proučili analizo in pripravili ukrepe za izboljšanje obravnave v primeru podobnih bolezenskih stanj. Šele potem, ko bodo podani ukrepi s strani odgovornih strokovnjakov, bosta pooblaščenki za varnost vsebino poročila pripravili za javnost/primerno obliko za vpogled dokumenta.«

Napake vgrajene v sistem

Po naših informacijah pa iz poročila komisije o izrednem strokovnem nadzoru smrti otroka izhaja, da so pomanjkljivosti in latentne napake vgrajene v sistem in da brez sistemskih ukrepov ne bo mogoče izboljšati varnosti otrok s prirojenimi srčnimi napakami v UKCL. Komisija tudi predlaga pregled primerov vseh doslej obravnavnih otrok v tem programu. Če bi pri tem prikazovali samo dobre strani programa, bi bila potrebna tudi zunanja presoja, meni komisija, ki opozarja, da je bil v konkretnem primeru prišlo do prilagajanja zdravstvene obravnave otroka sistemu, namesto prilagajanja sistema bolniku. Če priporočeni ukrepi (več o njih v okvirju) ne bodo izvedeni, je pričakovati posledice tako za bolnike kot tudi za zdravnike in ustanovo.

Spomnimo, težave v programu se vlečejo že nekaj let, a doslej vodstvo UKCL, Simon Vrhunec in Brigita Drnovšek Olup pa tudi minister za zdravje Tomaž Gantar, kljub opozorilom notranje revizije, nekaterih zdravnikov in staršev niso sprejeli učinkovitih ukrepov. Doslej smo že pisali o finančnih, pravnih in podobnih težavah v programu, za strokovni del pa so vodilni v UKCL doslej ves čas trdili, da je dober. To poročilo tega ne potrjuje, nasprotno, zato na Financah menimo, da ima javnost pravico izvedeti tudi o tem.

Dva otroka z isto diagnozo, različna obravnava

V UKCL so julija lani obravnavali dva novorojenčka s sindromom hipoplastičnega levega srca (SHLS), po neuradnih informacijah izhaja iz poročila. Enega otroka so poslali v Izrael, ga tam operirali po standardni metodi, otrok dobro napreduje. Drugega so operirali v UKCL in je umrl. Trije zdravniki, vključno z Izraelcem Davidom Mishalyjem, so se tu namesto za standardno operacijo (po Norwoodu) odločili za drugo metodo, ki v UKCL še nikoli dotlej ni bila izvedena in po literaturi tudi še ni alternativna. Nato je to operacijo brez navzočnosti Mishalyja v UKCL opravil domači kirurg Robert Blumauer. Komisija sicer ni ugotovila nestrokovnosti posameznikov.

Dodajmo le, da je za domačega kirurga vodstvo UKCL doslej večkrat navedlo, da še ni usposobljen za samostojne najtežje operacije. Otrok je bil nato po več posegih in večkratni življenjski ogroženosti septembra operiran še enkrat, tokrat po standardni metodi (Mishaly in domači kirurg), a je decembra umrl. Zakon o pacientovih pravicah, ki določa pravico do enake zdravstvene obravnave in do varstva največje zdravstvene koristi za otroka, ni bil upoštevan, izhaja iz poročila. Omenjeni zakon sicer daje bolnikom tudi pravico do kakovostne in varne zdravstvene oskrbe.

Pristojni celo opozorjeni pred operacijo

Odgovorni za program, vključno s strokovno direktorico Brigito Drnovšek Olup, so še pred prvo operacijo otroka dobili pisno opozorilo enega izmed zdravnikov, da je izbrana oblika zdravljenja neustrezna in da se z njim ne strinja. Ukrepal ni nihče, njegovega mnenja niso upoštevali, izhaja iz poročila. Z znanim izidom. Vsi (so)odgovorni za program na kirurški in pediatrični kliniki so še vedno na položajih.

Dodajmo, da je v kratkem pričakovati še mnenje protikorupcijske komisije o dogajanju v programu otroške srčne kirurgije v UKCL.

KONKRETNO

Priporočila za 16 ukrepov

- Po naših informacijah je v poročilu komisije tudi 16 priporočenih ukrepov za izboljšave pri odkrivanju in obravnavi otrok s prirojenimi srčnimi napakami v UKCL. Ti ukrepi kažejo, česa vse doslej v UKCL ni bilo, in tudi, kako se je doslej ravnalo in kadrovalo.

- Med drugim komisija priporoča: pripravo standardov za otroško srčno kirurgijo, uvedbo pravil za ravnanje in odločanje na kardiokirurških konzilijih, upoštevanje standardov o podeljevanju kliničnih pooblastil zdravnikom, izboljšanje dokumentacije, izpolnitev vseh zahtev na privolitvenih obrazcih za zdravljenje, izboljšanje pojasnilne dolžnosti zdravnikov, podpise kirurgov na zapisnikih operacij, razpolaganje z vsem potrebnim materialom za varen in uveljavljen operativni postopek, izboljšave pri komunikaciji in sodelovanju med timi in znotraj timov ter pri reševanju konfliktov...

- Komisija tudi meni, da je velika verjetnost, da se podobne pomanjkljivosti pojavljajo tudi drugje v UKCL. Konkretni primer pa za UKCL prinaša tako finančno škodo (zaradi zapletov po operaciji in večmesečnega zdravljenja), škodo za ugled ustanove in tudi morebitno škodo za obravnavo prihodnjih bolnikov, težava pa so tudi poslabšani odnosi med vpletenimi zdravniki.

Preberite tudi:

18.04.2013
24.08.2015

Napišite svoj komentar

Da boste lahko napisali komentar, se morate prijaviti.
FINANCE
Članki
Članki (komentar) Sramota celotnega vodstva UKCL 70

Odstopite, Rajko Kenda, strokovni direktor pediatrične klinike! Enak poziv bi doletel tudi druge odgovorne v UKCL, a so se že sami...

FINANCE
Članki
Članki Otroška srčna kirurgija: kaj vse so nam skrivali 27

Najnižjo oceno, nesprejemljivo, je UKC Ljubljana dobil kar pri 20 od 34 mednarodnih standardov obravnave otrok s srčnimi napakami

ZDRAVSTVO
Članki
Članki »Sanjski« tandem: Brigita Drnovšek Olup in Borut Geršak 2

Otroška srčna kirurgija: odziv nekdanje strokovne direktorice UKCL na katastrofalno poročilo o preteklem programu

ZDRAVSTVO
Članki
Članki Kolarjeva, Možina, Baričič, Hojker, kaj čakate?! 22

Javnost in starši, ki so v negotovosti, pričakujejo in zahtevajo odgovore in ukrepe v otroški srčni kirurgiji

ZDRAVSTVO
Članki
Članki Odziv UKCL: Poročilo glede odgovornosti vodstva zbuja občutek pristranosti 4

Ministrica za zdravje Milojka Kolar Celarc pa pravi, naj vodstvo UKCL poišče manjkajočo dokumentacijo otrok

ZDRAVSTVO
Članki
Članki Razveseljivo: napredek v otroški srčni kirurgiji v UKCL 1

Smrtnost nizka, nobena točka obravnave otrok ni več ocenjena kot nesprejemljiva

FINANCE
Članki
Članki Intervju: Starša, ki se jima je še enkrat podrl svet 82

Nekoč sta zaupala zdravnikom UKCL, zdaj sta izvedela, da njunemu dojenčku morda ne bi bilo treba umreti

ZDRAVSTVO
Članki
Članki Svet UKCL prvim 32 zdravnikom zavrnil soglasja za delo drugje 21

Najprej naj skrajšajo čakalne dobe v UKCL, meni predsednik sveta Tomaž Glažar